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Type :*
-
Personne Physique
Personne Morale
Nom ou raison sociale
Assujetti à la TVA*
0%
- de 50%
50%
100%
Conducteur
Nom :*
Prénom :*
Tél./Gsm :*
Email :*
Date de naissance :*
Date permis de conduire :*
Code Postal*
Profession :*
Risque à assurer
Marque :*
Type :*
KW :*
CV:
1ère mise en circulation*
Valeur catalogue HTVA
Remorque de + de 750 Kg :*
-
Non
Oui
Carburant*
-
Essence
Diesel
Hybride
Gaz
Usage du véhicule*
-
Privé et chemin du travail
Profesionnelle
Garanties
Type :
RC
Protection Juridique
Assurance conducteur
Omnium Complète
Mini-Omnium
Assistance
Antécédents
Avez-vous déjà été assuré ?*
Oui
Non
Si oui, nom de la compagnie :
N° de contrat
Nombre de sinistre :*
Nombre de sinistre en tort*
Nombre de sinistre en droit*
Nombre de sinistre en (Mini) Omnium :*
Accident avec ivresse*
-
Oui
Non
Fractionnement
Type :*
-
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
Remarques éventuelles :
Combien font 1+1*
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